Der große Krankenkassenratgeber

dringend erforderlich ist.
    Die vorstehende Begrenzung gilt nicht, soweit der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich nach Anhörung der für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Vorsorgeeinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen in Leitlinien Indikationen festgelegt und diesen jeweils eine Regeldauer zugeordnet hat. Von dieser Regeldauer kann nur dann abgewichen werden, wenn dies aus dringenden medizinischen Gründen im Einzelfall erforderlich ist.
    Medizinisch notwendige stationäre Vorsorgemaßnahmen für versicherte Kinder, die das 14. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sollen in der Regel für vier bis sechs Wochen erbracht werden.
    Vier-Jahres-Frist
    Die stationären Vorsorgemaßnahmen dürfen – so wird es in § 23 Abs.  5 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) ausdrücklich vorgeschrieben – nicht vor Ablauf von vier Jahren nach Durchführung solcher oder ähnlicher Leistungen erbracht werden, deren Kosten aufgrund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschusst worden sind. Bei ambulanten Vorsorgeleistungen ist eine erneute Gewährung bereits nach drei Jahren möglich.
    Wichtig:
    Die genannten Fristen müssen dann nicht eingehalten werden, wenn eine vorzeitige Leistung aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich ist.
    Praxis-Tipp:
    Wurde Ihnen eine entsprechende Leistung in den letzten vier Jahren gewährt, lassen Sie sich gegebenenfalls ärztlich bescheinigen, dass aus dringenden medizinischen Gründen eine weitere Maßnahme vor Ablauf der Vier-Jahres-Frist erforderlich ist. Natürlich kommt es hier auf die ärztliche Begründung an. Achten Sie auf eine entsprechende und möglichst ausführliche Begründung.
    Die Krankenkasse wird die Angelegenheit dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) vorlegen, der eine entsprechende Prüfung durchführt. Ist die Entscheidung des MDK negativ, wird die Krankenkasse Ihren Antrag ablehnen.
    Achtung:
    Gegen diese Ablehnung können Sie Widerspruch erheben und eventuell im Klageweg vorgehen. Die Erhebung des Widerspruchs bzw. der Klage sollte allerdings nur dann erfolgen, wenn die Angelegenheit Aussicht auf Erfolg hat. Auch hier wird Sie Ihr Arzt entsprechend beraten können.
    Wichtig:
    Bei einer (z. B. mündlichen) Ablehnung der Krankenkasse sollten Sie immer einen widerspruchsfähigen Bescheid verlangen, wenn Sie gegen die Ablehnung vorgehen wollen. In diesem Bescheid werden Sie auch darüber informiert, wo und in welcher Frist der Widerspruch einzulegen ist.
    Bei der Prüfung der Frage, ob zwischen den einzelnen Maßnahmen eine Zeit von vier Jahren liegt, sind nicht nur Maßnahmen Ihrer Krankenkasse zu berücksichtigen. Vielmehr zählen auch Gesundheitsmaßnahmen der Rentenversicherungsträger, Maßnahmen im Rahmen der vorbeugenden Gesundheitshilfe nach dem Sozialgesetzbuch – Zwölftes Buch (SGB XII) und Vorsorgemaßnahmen im Rahmen der Heilbehandlung und Krankenbehandlung nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) dazu.
    Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter
    Medizinische Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter werden besonders vorgesehen (in §  24  SGB V). Danach hat die Krankenkasse unter den gleichen Voraussetzungen, wie sie oben für die übrigen medizinischen Vorsorgeleistungen beschrieben wurden, eine aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgeleistung in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder einer gleichartigen Einrichtung zu erbringen. Die Leistung kann in Form einer Mutter-Kind-Maßnahme erbracht werden.
    Wichtig:
    Seit 01.04.2007 werden Vorsorgeleistungen für Mütter und Väter nicht mehr als Ermessens -, sondern als Pflichtleistungen gewährt.
    Vorsorgeleistungen für Mütter werden mit der Zielsetzung gewährt, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen.
    Die Maßnahmen in Einrichtungen des Müttergenesungswerkes beinhalten ein indikationsbezogenes Angebot an Kurmitteln , gesundheitspädagogischen Maßnahmen sowie Unterkunft und Verpflegung .
    Bezüglich der Höchstdauer des Anspruches und der sogenannten Drei- bzw. Vier-Jahres-Regelung gelten die obigen Ausführungen.
    Zuzahlung durch den Versicherten
    Bei stationären Vorsorgeleistungen sieht das Gesetz eine Zuzahlungspflicht der Versicherten vor.
    Achtung: Das gilt nur für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Zu zahlen ist je Kalendertag ein Betrag von 10 Euro. Die